Zoeken
  • Jan B. Hommel

Multidisciplinair Falen - Deel 2 - Eerder gepubliceerd in 2017

Ik heb zo mijn twijfels over het multidisciplinair overleg zoals dat in vele academische ziekenhuizen en topklinische ziekenhuizen plaatsvindt en zoals dat door diverse vakverenigingen verplicht wordt gesteld, zogenaamd om de 'kwaliteit van zorg' te verhogen.


Gelukkig werk ik nu in een kleiner ziekenhuis waar het 'multidisciplinair overleg' met de directe collega's en ook de collega's van de andere specialismen voor een groot deel informeel verloopt. Door tijdens het eten of na de overdracht met de collega's de complexe patiënten te bespreken, of door gewoon even bij elkaar binnen te lopen om een vraag te stellen. Dat is mijns inziens het meest effectief en werkt verreweg het best. Maar in deze moderne tijd gaat juist deze manier van overleg en kennisoverdracht in de grote academische en topklinische gezondheidsfabrieken verloren.


Ik schreef er al in 2017 twee blogs over. Dit is de tweede blog.



Multidisciplinair Falen - Deel 2


Een vrouw, eind vijftig, wordt wakker met een verminderde visus van het linker oog. Centraal ziet ze een groot waas, aan de rand van het gezichtsveld is het beeld scherper. Als ze haar oog beweegt is dit wat pijnlijk. Ze wordt door de huisarts naar oogarts verwezen.


De gedocumenteerde anamnese van de oogarts bestaat uit één zin: ”Ziet sinds een dag slechter met het linker oog”. Bij onderzoek ziet hij geen afwijkingen in het oog. Hij verwijst haar naar de neuroloog en vraagt een MRI van de hersenen aan. Ook wordt patiënte naar de neuroloog verwezen. Die ziet haar op de TIA-dagkliniek en constateert dat er geen sprake is van een amaurosis fugax (tijdelijke blindheid). Dat klopt, want patiente ziet weliswaar iets beter maar nog steeds mist ze het centrale deel van het gezichtsveld van haar linker oog. De neuroloog doet echter geen uitspraak over mogelijke andere oorzaken.


Het verslag van de MRI vermeld dat er waarschijnlijk sprake is van een Optic Nerve Sheath Meningeoom (ONSM) op basis van aankleuring van contrast van de oogzenuw, hoewel de anamnese daar niet bij past en de MRI evenmin de hiervoor klassieke afwijkingen laat zien. De oogarts ziet deze uitslag en verwijs patiënt onverwijld naar de neurochirurg. Deze plant haar in voor een operatie, hoewel er bij deze tumor, zeer zeldzame uitzonderingen daargelaten, vrijwel nooit een operatie-indicatie bestaat, omdat het operatief behandelen van een dergelijke tumor met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid tot blindheid aan het oog leidt. Als er al sprake is van een dergelijke tumor is stereotactische bestraling behandeling van keus.


Een dag voor de operatie wordt op initiatief van de neurochirurg nog een aanvullende MRI gemaakt die laat zien dat de aankleuring van de oogzenuw grotendeels verdwenen is. Dat past in het geheel niet bij een ONSM. Dat ziet ook de neuroradioloog, die zich realiseert dat haar eerste diagnose niet juist is, en concludeert dat een ontsteking van de oogzenuw waarschijnlijker is. Ze probeert de neurochirurg dezelfde dag nog te bellen met dit bericht maar krijgt hem niet aan de lijn. Ze vermeld haar bevindingen en twijfel aan de eerder gestelde diagnose in het verslag, maar doet verder blijkbaar geen pogingen om de neurochirurg te bereiken.


En dus wordt patiente de volgende dag door de neurochirurg geopereerd. De neurochirurg ziet een normale oogzenuw en geen tumor en dus wordt de schedel weer dichtgemaakt. Helaas ontwikkeld patiente als complicatie een fors subduraal hematoom en ze moet voor de 2e keer geopereerd worden. Uiteindelijk, na een lang verblijf op de intensive care en afdeling, is het herstel goed.


Enkele jaren na dato komt ze ter controle bij mij op de poli, waarbij ik niet kan achterhalen wat hiervoor de reden zou kunnen zijn. Bij het voorbereiding van de poli krijg ik al een bijzonder onbehaaglijk gevoel omdat ik de cruciale vraag al aan voel komen: ”Was deze operatie eigenlijk wel noodzakelijk?” En omdat ik me heb voorgenomen om nooit te liegen om andere artsen de hand boven het hoofd te houden zal ik die vraag ook moeten beantwoorden.


Zowel patiente als haar echtgenoot zijn hele vriendelijke en reële mensen die helemaal niet uit zijn op genoegdoening of financiële compensatie. Ik leg hen uit dat er in meerdere opzichten waarschijnlijk niet de juiste keuzes zijn gemaakt, en dat er mijns inziens inderdaad geen indicatie bestond om te opereren en beloof hen dat ik de betrokken behandelaren zal vragen hoe dit heeft kunnen gebeuren. Ook verwijs ik hen naar de klachtenfunctionaris om dit te coördineren.


Omdat er vier andere medisch specialisten bij deze casus betrokken zijn doe ik dit per e-mail. Ik schrijf een uitgebreide e-mail waarin in niemand beschuldig maar wel een vijftal kritische vragen stel. Alleen van de oogarts krijg ik telefonisch een reactie. Hij is erg boos omdat ik deze e-mail heb geschreven en vind dat ik hem had moeten bellen. Hij vind dat ik ”te kort door de bocht ga”, maar als ik hem vraag om inhoudelijk te reageren krijg ik als antwoord dat hij geen zin heeft om lange epistels te schrijven. Ik kan me nog net beheersen om hierop het meest passende antwoord te geven: ”Dat heb ik gemerkt, ja”.


De voorzitter van de maatschap laat me later informeel weten dat ze vier erg boze medisch specialisten bij zich heeft gehad. Op de vraag waar ze dan ze dan zo boos over waren krijg ik geen goed antwoord: "Omdat jij het nu weer oprakelt." Als ik haar vraag of ik dan had moeten liegen om dit te voorkomen schudt ze weifelend haar hoofd.


Maar ergens proef ik in haar reactie de suggestie dat ik dat beter wel had kunnen doen.



Naschrift:

Via Twitter werd ik opmerkzaam gemaakt op een artikel dat al in 2015 in British Medical Journal verscheen. Het komt in grote lijnen overeen wat ik hierboven al betoogde:


https://www.bmj.com/content/351/bmj.h4630


"So, my enthusiasm for these meetings has gradually waned over the years. Yes: reviewing difficult situations in this way is efficient, but to have many staff spend time discussing clear cut indications is a waste of resources. More importantly, the real decision makers in these meetings tend to be only the most senior doctors. Crucial decisions, therefore, are often made without doing the most important thing in medicine—seeing the patient. This is not acceptable."


"The meeting should always include an advocate of the patient—the patient’s general practitioner or a hospital generalist, for example. This advocate could help patients to integrate their attitudes and preferences into the decision making process. And the opinion of the patient, through his or her advocate, should carry the same weight as that of the specialists."


Ik had het niet beter kunnen verwoorden.

1,169 keer bekeken0 reacties

Recente blogposts

Alles weergeven