Zoeken
  • Jan B. Hommel

Multidisciplinair Falen - Deel 1 - Eerder gepubliceerd in 2017

Ik heb zo mijn twijfels over het multidisciplinair overleg zoals dat in vele academische ziekenhuizen en topklinische ziekenhuizen plaatsvindt en zoals dat door diverse vakverenigingen verplicht wordt gesteld, zogenaamd om de 'kwaliteit van zorg' te verhogen.


Gelukkig werk ik nu in een kleiner ziekenhuis waar het 'multidisciplinair overleg' met de directe collega's en ook de collega's van de andere specialismen voor een groot deel informeel verloopt. Door tijdens het eten of na de overdracht met de collega's de complexe patiënten te bespreken, of door gewoon even bij elkaar binnen te lopen om een vraag te stellen. Dat is mijns inziens het meest effectief en werkt verreweg het best. Maar in deze moderne tijd gaat juist deze manier van overleg en kennisoverdracht in de grote academische en topklinische gezondheidsfabrieken verloren.


Ik schreef er al in 2017 twee blogs over, en ik schreef een reactie op medisch contact over de vermeende zegeningen van het multidisciplinair overleg. Dit is de eerste blog.



Multidisciplinair Falen - Deel 1


Vierenvijftig jaar is ze, het restje mens dat ik in bed zie liggen in afwachting van haar 2e kuur tweede-lijns chemotherapie. Haar stralende persoonlijkheid is langzaam weggevreten door een glioblastoom en de daarop volgende behandelingen. Na twee hersenoperaties, 30 bestralingen en meer dan een half jaar chemotherapie is ze aan een kant van haar lichaam volledig verlamd, en ziet ze letterlijk de helft van de wereld niet meer. Ook herkent de gezichten van haar kinderen en man niet meer, die herkent ze pas als ze de stem van haar kinderen of man hoort. Bovendien meent ze overal bekende gezichten te zien, ook al zijn het volstrekte vreemden, hetgeen al tot enkele gênante situaties heeft geleid. Ze kan niet lopen, nauwelijks in een rolstoel zitten, niet zelfstandig eten en niet haar eigen billen afvegen. Haar dochter benoemd later dat er ”geen 5% meer is van de vrouw die zij als haar moeder kende”. Desondanks is ze toch een cyclus behandeld met lomustine, een chemotherapeuticum met een gemiddelde overlevingswinst van 1 à 2 maanden. In het meest allergunstige geval.


Ik ben werkelijk verbijsterd over hoe dit zo ver heeft kunnen komen. En dus praat ik met haar, haar man, haar kinderen en ook haar ouders. Ze willen zo graag dat de ziekte stabiliseert, meer is er sowieso niet te verwachten. Ik vertel ze wat de te verwachten winst qua tijd is, wat de bijwerkingen zijn van de lomustie, bijwerkingen die ze overigens al aan den lijve heeft ondervonden, en dat het mijns inziens verstandiger is de behandeling te staken. Ik leg uit dat ze de weinige tijd die haar nog rest beter kan gebruiken om samen met haar familie thuis door te brengen en niet in het ziekenhuis.


Ik schrijf in een e-mail aan de betrokken behandelaars dat ik verdere behandeling niet zinvol acht en blijkbaar schemert hier ook mijn verbijstering in door. De internist-oncoloog reageert gepikeerd: Ik zou volgens haar suggereren dat men maar gewoon doorbehandelt zonder ook maar te overwegen of verdere behandeling wel zinvol is. De betrokken neuroloog voor wie ik waarneem heeft stoppen niet met patiente en / of familie besproken, zo vertelt de familie mij.


Een van de ANIOS heeft bij de 2e hersenoperatie meegekeken op de OK waar de neurochirurg hoofdschuddend aan de operatie begon. Hij zou gezegd hebben dat hij dit eigenlijk niet zou moeten doen, maar blijkbaar had de neuro-oncologische werkgroep in haar wijsheid besloten dat een 2e operatie wel degelijk zinvol was.


Uiteindelijk willen de ouders van patiente een second-opinion in het Anthoni van Leeuwenhoek ziekenhuis. Ik begrijp het, er is niets ergers dan je eigen kind naar het graf te moeten brengen. Ik berust in hun wens, blijkbaar is de stap van opname voor chemotherapie naar abstineren erg groot, in dit geval te groot. In afwachting hiervan gaat patiente met terminale thuiszorg naar huis, zonder dat ze de 2e kuur lomustine heeft gekregen. Aan de second opinion komt ze niet meer toe. Nauwelijks drie weken overlijdt ze.


Ik vermoed dat er een wetmatigheid is bij multidisciplinaire samenwerking: hoe meer de verantwoordelijkheid in stukjes wordt verdeeld onder de betrokken behandelaars, hoe minder de afzonderlijke behandelaars geneigd zijn hun verantwoordelijkheid te nemen en de regie in handen te nemen. Met als gevolg dat de behandeltrein gewoon doordendert zonder dat iemand aan de noodrem trekt.




Reactie op het artikel "Multidisciplinair Samenwerking Moet Je Leren.


https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/multidisciplinaire-samenwerking-moet-je-leren.htm


Hoewel dit artikel het probleem van de superspecialisatie goed weergeeft en een aantal nuttige adviezen geeft, heb ik zo mijn bedenkingen. Multidisciplinaire besprekingen kunnen zinvol zijn, maar er zijn ook een aantal nadelige en niet zelden ernstige bijwerkingen.


Sinds ik als co-assistent in het ziekenhuis rondloop is het aantal besprekingen exponentieel gestegen en wordt relatief steeds meer tijd besteed aan het spreken over patiënten in plaats van het spreken met patiënten. Inmiddels is voor een aantal patiëntengroepen zelfs verplicht gesteld dat zij ”multidisciplinair besproken” worden, zoals onder andere de neuro-oncologische patiënten.


Bij een dergelijke bespreking zit de neuroloog, de radioloog, de radiotherapeut, de neurochirurg en de internist-oncoloog. Omdat ziekenhuizen die een van deze specialismen missen ook hun patiënten verplicht multidisciplinair moeten bespreken, schuiven zij virtueel aan bij de bespreking via de zegening (of vloek) van de videoconferentie.


Inmiddels heb ik een aantal van dergelijke besprekingen bijgewoond en daarbij zijn me een aantal zaken opgevallen, die mij in de afgelopen jaren bij diverse andere besprekingen ook al waren opgevallen: Zo is volgens mij bij minstens 90% van de besproken patiënten in de neuro-oncologische bespreking zonder meer duidelijk wat het plan van aanpak zou moeten zijn, aangezien de neuro-oncologische zorg een protocollair redelijk strak georganiseerde zorg is. In het geval van het ziekenhuis waar ik op dit moment werk zitten de betrokken artsen van verschillende ziekenhuizen te luisteren naar de presentatie van patiënten waarbij de betrokken behandelaars allemaal direct weten hoe het verdere behandelbeleid er uit gaat zien. Wordt de kwaliteit van behandeling hier beter van? Ik waag het te betwijfelen.


Dan wil ik hier voorzichtig aan de kaak stellen dat ik de indruk heb dat bij het bepalen van het beleid bij patiënten waar de diagnose en behandeling niet meteen duidelijk zijn, niet altijd de kwaliteit van de argumenten het zwaarst weegt, maar nog al eens de argumenten van de mensen met de grootste mond of diegene die het meest halsstarrig is en daarbij de poort tot verder onderzoek of toegang tot behandeling bewaakt. Ik kan hierbij moeiteloos meerdere voorbeelden noemen, maar het meest ontluisterend vond ik de casus waarbij een patiënt die door de behandelend neuroloog geheel binnenste buiten was gekeerd en daarbij geen oorzaak vond voor een cerebrale laesie, en daarom de neurochirurg om een biopt van de laesie vroeg. Deze bleef dit halsstarrig weigeren met als enige motivatie dat de laesie hem deed denken aan sarcoidose (klinisch uitermate onwaarschijnlijk!) en dat hij eerst maar eens dexamethason moest geven om te kijken of daarmee de laesie verdween. En zo geschiedde…


De behandelend arts kent patiënt het best en heeft over het algemeen (hopelijk) ook het best nagedacht over patiënt. Deze brengt patiënt in in een bespreking en vervolgens mogen alle andere betrokkenen hier hun plasje over doen. Dat leidt niet zelden tot het schieten vanaf de heup, zonder werkelijk goed over de casus nagedacht te hebben, over wat er allemaal ook nog aan de hand zou kunnen zijn, en wat er allemaal nog zou moeten gebeuren aan aanvullend onderzoek. Niet zelden zijn deze opties zeer onwaarschijnlijk, feitelijk door middel van goed klinisch redeneren al uitgesloten of ronduit lachwekkend. Diegene die de patiënt inbrengt wil echter niet onbeleefd zijn en voert de suggesties dan toch maar uit, niet zelden tegen beter weten in. Wie ”Thinking Fast and Slow” van Kahneman heeft gelezen, zal zich realiseren dat deze manier van ”kennis uitwisselen” zeker niet vanzelfsprekend betekent dat dit kwalitatief een hoog niveau van aanbevelingen oplevert.


Om dit punt te illustreren heb ik in het verleden eens patiënt ingebracht die wel bestond, maar waarbij ik een aantal kenmerken zo veranderd had dat er bij de bespreking een virtueel diagnostisch plan werd gepresenteerd dat kant noch wal raakte, met een dito conclusie. De deelnemers konden zelf deze conclusie trekken uit de dia’s die ik toonde tijdens de bespreking, en hoefden niet eens de status te raadplegen. Desalniettemin bleek deze casus geen enkel beletsel om de diagnose zonder enige op- of aanmerking te accepteren en om een aantal suggesties te doen over het verdere beleid. Ik was zo verbijsterd dat ik een soortgelijk experiment in een volledig andere multidisciplinaire werkgroep nog eens herhaald heb, met hetzelfde resultaat. Multidisciplinaire samenwerking in optima forma?


Mijns inziens werkt het in het geval van complexe casu minstens zo goed om in een informeel overleg met een nauw betrokken collega rustig de hele casus door te nemen, regelmatig met het verzoek aan de betreffende collega om voorafgaand aan het overleg de status rustig door te nemen, en op basis van weloverwogen argumenten en goed geïnformeerd een verder plan te maken.


Een laatste opmerking betreft de superspecialisatie: Wordt het niet de hoogste tijd om de generalist in ere te herstellen? Om bijvoorbeeld hiermee te voorkomen dat bij een 81-jarige patiënte, die enigszins traag is, enigszins verward, wat pijn in de lies heeft na een val, vies ruikende urine heeft en een schaafwondje op het achterhoofd, met een natrium van 129 bij hydrochloorthiazide gebruik, achtereenvolgens de neuroloog, de internist, de orthopeed, de psychiater en de geriater in consult wordt gevraagd, en patiënte nog tijdens het verblijf op de SEH bijna overlijdt aan de ”consulentenziekte”?


Naschrift:

Via Twitter werd ik opmerkzaam gemaakt op een artikel dat al in 2015 in British Medical Journal verscheen. Het komt in grote lijnen overeen wat ik hierboven al betoogde:


https://www.bmj.com/content/351/bmj.h4630


"So, my enthusiasm for these meetings has gradually waned over the years. Yes: reviewing difficult situations in this way is efficient, but to have many staff spend time discussing clear cut indications is a waste of resources. More importantly, the real decision makers in these meetings tend to be only the most senior doctors. Crucial decisions, therefore, are often made without doing the most important thing in medicine—seeing the patient. This is not acceptable."


"The meeting should always include an advocate of the patient—the patient’s general practitioner or a hospital generalist, for example. This advocate could help patients to integrate their attitudes and preferences into the decision making process. And the opinion of the patient, through his or her advocate, should carry the same weight as that of the specialists."


Ik had het niet beter kunnen verwoorden.

1,219 keer bekeken1 reactie

Recente blogposts

Alles weergeven